Künstliche Intelligenzen sollen in Sachsen auch Detektivarbeit im Gesundheitswesen übernehmen. Visualisierung: Dall-E

Polizei und Fraunhofer haben gemeinsam Detektiv-Software entwickelt, die nach Abrechnungs-Schmuh sucht

Dresden, 2. Juli 2023. Die sächsische Polizei will „Künstliche Intelligenzen“ (KI) als Detektive einsetzen, um Betrüger in der Pflege- und Gesundheitsbranche zu jagen. Eine dafür geeignete KI haben Staatsanwälte, Polizisten und Spezialisten vom „Fraunhofer-Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik“ (ITWM) im Zuge des Projektes „Pflegeforensik“ entwickelt und getestet. Das hat die Generalstaatsanwaltschaft Dresden mitgeteilt.

Pflegeforensik-Software digitalisiert Nachweise und Tourenpläne, KI sucht dann nach Widersprüchen

Die vorgeschaltete Bild- und Textverarbeitungssoftware befindet sich im Stadium einer „praxisnahen Demonstrationssoftware“, schätzen die Partner den Entwicklungsstand ein. Sie könne handschriftliche und tabellarische Einträge in Leistungsnachweisen und Tourenplänen der Pflegedienste digitalisieren. Eine KI schaut sich die digitalisierten Dokumente dann an, sucht nach Widersprüchen und „betrügerischen Auffälligkeiten“, um Abrechnungsbetrügereien aufzuspüren.

Generalstaatsanwalt will Demo-System nun in die Praxis transferieren

Die erzielten Fortschritte zeigen laut Generalstaatsanwalt Martin Uebele, „dass die Strafverfolgung im Bereich des Abrechnungsbetrugs in der Pflegebranche beschleunigt und effektiver ausgestaltet werden kann. Die große Herausforderung besteht nun darin, die Ergebnisse dieses erfolgreichen Forschungsprojektes in die Praxis zu überführen“.

Betrugsschaden für Kassen auf über 130 Millionen Euro geschätzt

Der Generalstaatsanwalt geht davon aus, dass sich „der Betrug bei der Abrechnung von ambulanten Pflegeleistungen in den letzten Jahren zu einem Kriminalitätsphänomen mit steigenden Fallzahlen und damit einhergehend ansteigenden Schadenssummen entwickelt“ hat. Er verweist auf den 7. Bericht des Spitzenverbandes der „Gesetzlichen Krankenversicherungen“ (GKV) zur „Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“. Dort ist zwar von zuletzt sinkenden Fallzahlen die Rede – doch in den vergangenen Jahren hatte der Trend hier aufwärts gezeigt. Und die gesellschaftlichen Schäden bleiben erheblich: Demnach entstanden den gesetzlichen Krankenkassen und der Pflegeversicherung 2020/21 Betrugsschäden in Höhe von rund 131,9 Millionen Euro.  „Die mit Abstand höchsten Schäden (29,6 Millionen Euro) sind bei der Häuslichen Krankenpflege entstanden.“ Weiter heißt es von den GKV: „Internationale Studien gehen davon aus, dass der durchschnittliche, monetäre Dunkelfeldschaden durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen zwischen 5 und 10 % der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen betragen könnte. Das wäre in der Bundesrepublik Deutschland ein zweistelliger Milliardenbetrag.“

Einen Hintergrund für die Schäden sieht Uebele im demographischen Wandel „in Verbindung mit einer höheren Lebenserwartung und eine weitere Verschiebung der Pflege zu Pflegedienstleistern“.

Autor: hw

Quellen: GenStA DD, GKV-Spitzenverband